Maladies et symptômes

Calculs et différentes complications

Un calcul biliaire (ou lithiase biliairePrésence de calculs dans les voies biliaires) est un corps cristallin formé par une concrétion de composants normaux ou anormaux de la bileLiquide jaune, secrété par le foie, indispensable dans la digestion, le plus souvent lorsque celle-ci sédimente. Ces calculs se forment le plus souvent dans la vésicule biliaireRéservoir de bile appendue au foie. Ils sont de taille variable et ne donnent le plus souvent pas de symptôme.  Le diagnostic de calculs est assuré par l’échographie.

Si les calculs ne donnent pas de trouble, et sont de découverte fortuite par exemple, il est inutile de traiter ou même de surveiller.

En revanche, dès que des symptômes ou complications surviennent, il faut programmer de retirer la vésicule (cholécystectomieAblation chirurgicale de la vésicule biliaire).

Ces complications surviennent lorsque les calculs se bloquent dans la vésicule:

• La douleur de colique hépatiqueDouleurs intenses, brutales, dans la région de l’estomac et du foie, sous les côtes à droite, pouvant aller dans le dos ou dans l’épaule droite, favorisées par les repas, pouvant durer plusieurs dizaines de minutes à quelques heures. Peuvent être associées à des nausées ou vomissements... More est localisée au niveau de l’estomac, elle dure au moins une demi-heure, peut aller dans le dos ou à l’épaule droite, être accompagnée de nausées, vomissements.
• L’infection de la vésicule biliaire (cholécystiteInflammation aiguë de la vésicule biliaire, révélée par des douleurs de la partie droite de l’abdomen associées à de la fièvre et souvent des vomissements. Due le plus souvent à une obstruction du canal d’évacuation de la vésicule (cystique) par des calculs. Nécessite une opération ... More) est révélée par de la fièvre ajoutée aux douleurs de colique hépatique. C’est une urgence qui nécessite un traitement antibiotique et une discussion chirurgicale rapide.

Lorsque les calculs sortent de la vésicule et descendent dans le canal biliaire, ils peuvent donner d’autres complications :

• un ictèreJaunisse, révélée par une peau et des yeux jaunes, des urines foncées et des selles décolorées. Ceci peut être du à un mauvais fonctionnement à l’intérieur du foie (hépatite, cirrhose) ou à un blocage de l’écoulement de la bile, par un obstacle à l’intérieur des voies biliaires ... More,
• une infection des canaux biliaires (angiocholiteInfection aiguë de la bile et des voies biliaires, souvent due à un obstacle à l’écoulement de la bile), révélée par de la fièvre associée à l’ictère. Il s’agit d’une urgence vitale.
• une pancréatiteInflammation aiguë du pancréas, révélée pas de douleurs brutales intenses du haut de l’abdomen, en barre, pouvant aller vers le dos. Parfois, présence de nausées ou d’un arrêt du transit associé, rare mais parfois gravissime, pouvant nécessiter un séjour en réanimation.

Pathologie lithiasique

Dans ces derniers cas, le traitement du calcul du canal biliaire par CPRECholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique : accès au canal biliaire ou au canal pancréatique par voie endoscopique, rétrograde, c’est à dire en « remontant par la sortie des canaux au niveau du duodénum », permettant d’enlever des calculs ou de traiter des sténoses (rétrécis... More est nécessaire avant la cholécystectomie. Même si le calcul semble s’être évacué spontanément, on prévoit une écho-endoscopie dans les 24-48h avant l’opération de la vésicule pour être certain de l’absence de calcul de la voie biliaire principalePartie finale des canaux biliaires qui achemine la bile de la sortie du foie jusqu'au duodénum.

Même si les symptômes disparaissent ensuite et que vous n’avez plus de trouble, il faut quand même prévoir de vous opérer de la vésicule sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave.

Angiocholite

Infection aigue de l’arbre biliaire, suite à une stagnation de la bile en amont d’un obstacle à l’intérieur de la voie biliaire (calcul biliaire, tumeur de la voie biliaire) ou comprimant la voie biliaire par l’extérieur (tumeur du pancréasGlande située dans l'abdomen à double sécrétion, exocrine (libération dans le tube digestif d’enzymes servant à digérer : amylase, lipase…) et endocrine (libération dans le sang d’hormones de régulation du taux de sucre : insuline, glucagon), ganglion du hile hépatiqueZone de jonction des canaux biliaires droit et gauche, juste à la sortie du foie).

Il s’agit d’une infection grave avec risque vital, nécessitant une hospitalisation en urgence, un traitement antibiotique adapté et une désobstruction de la voie biliaire en urgence par CPRE.

Si l’angiocholite était due à un calcul, une cholécystectomie est ensuite indispensable.

Pancréatite aigue

La pancréatite aiguëInflammation aiguë du pancréas, révélée pas de douleurs brutales intenses du haut de l’abdomen, en barre, pouvant aller vers le dos. Parfois, présence de nausées ou d’un arrêt du transit associé est une inflammation aiguë du pancréas, donnant le plus souvent de violentes douleurs abdominales et des vomissements avec parfois arrêt du transit. Les causes les plus fréquentes sont l’intoxication alcoolique (40%) et les calculs biliaires (40%). Le bilan étiologique comportera un scannerProcédé d'imagerie utilisant les rayons X, où le patient est installé sur une table passant dans un arceau, donnant des images du corps en coupe. Le plus souvent, nécessite une injection d’un produit de contraste à base d’iode abdominal et parfois d’autres examens comme une écho-endoscopie ou une cholangio-IRM.

Les formes bénignes sont les plus fréquentes et régressent sans séquelles après  hospitalisation et mise à jeun pendant quelques jours. Le traitement de la cause est alors crucial pour éviter de nouvelles crises, notamment l’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) en cas de pancréatite secondaire à la migration d’un calcul biliaire. Cette cholécystectomie est alors réalisée sous coelioscopie dès la disparition des douleurs. On prévoit souvent une écho-endoscopie dans les 24-48h avant l’opération pour être certain de l’absence de calcul persistant de la voie biliaire principale.

Certaines formes plus graves nécessitent une hospitalisation prolongée, parfois en réanimation, et parfois une nutrition artificielle avec une sonde dans le nez est nécessaire pendant plusieurs semaines. Une pancréatite sévère peut se compliquer de kystes, éventuellement surinfectés pouvant nécessiter un drainageMise en place un drain au sein d’une collection, un kyste, un abcès ou un hématome, pour l’évacuer ou une nécrosectomie, par écho-endoscopie ou radiologie, ou plus rarement chirurgie.

Pancréatite chronique

Il s’agit d’une destruction chronique de la glande pancréatique, le plus souvent due à une intoxication alcoolique chronique mais pouvant exister dans d’autres maladies, génétiques par exemple. Il y a très souvent de multiples calcifications dans le pancréas qui compriment les canaux. Les symptômes sont des douleurs abdominales, des difficultés alimentaires avec parfois des vomissements, parfois une diarrhéeTransit fait de selles trop fréquentes et/ou trop liquides et/ou un diabèteMauvaise régulation chronique du taux de sucre dans le sang, due à une inadéquation entre les apports en sucre et la sécrétion d’insuline. Le diagnostic nécessite la réalisation d’un scanner et parfois d’une IRMProcédé d'imagerie non invasif, n'utilisant pas les rayons X mais un champ électro-magnétique, capable de créer des images en deux et trois dimensions et/ou d’une écho-endoscopie. Le traitement repose sur les médicaments soulageant les douleurs, le traitement du diabète, et plus rarement l’écho-endoscopie et la CPRE pour drainer des kystes ou mettre des prothèsesTuyau positionné dans un canal sténosé (= rétréci) pour permettre d’ouvrir le passage et l’évacuation du liquide. Pouvant être en plastique ou en maillage métallique (= stent, comme dans les coronaires).

Kystes du pancréas

Les kystes du pancréas peuvent être trouvés par hasard, sur une échographie, un scanner ou une IRM réalisés pour une autre raison. Ils peuvent aussi se révéler par des douleurs, une pancréatite aiguë, un amaigrissement, une diarrhée, des malaises…

Les kystes peuvent être de plusieurs natures. Lorsqu’on les trouve pour la première fois, un bilan est nécessaire, comprenant un scanner, une IRM et une écho-endoscopie, parfois associée à une ponctionBiopsie à l’aiguille fine, le plus souvent d’une tumeur ou d’un kyste, pour permettre l’analyse des cellules au microscope. Peut être réalisée sous écho-endoscopie ou sous scanner sous écho-endoscopie pour analyser le liquide contenu dans le kyste.

De façon schématique, il y a 3 types de kystes possibles :

• Kystes bénins
• Kystes justifiant une surveillance régulière
• Kystes cancéreux ou pré-cancéreux nécessitant un traitement chirurgical

Kystes bénins

Kyste sereux

• Les kystes simples, lympho-épithéliaux ne nécessitent pas de surveillance.
• Les cystadénomes séreux (schéma), lorsque le diagnostic est certain, ne se surveillent pas non plus.

Les pseudo-kystes secondaires à une pancréatite aigue sont bénins mais on vérifie par des imageries répétées qu’ils diminuent progressivement de taille jusqu’à disparaître.

Kystes justifiant une surveillance régulière

Kystes de TIPMPTumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas : dilatation kystique d’un canal du pancréas, le plus souvent un canal secondaire, dont on voit la communication avec le canal principal. Lésion le plus souvent bénigne mais devant être surveillée régulièrement.

En raison d’un petit risque de transformation tumorale.

Cette surveillance régulière est réalisée par écho-endoscopie et IRM. Il s’agit notamment des kystes nommés TIPMP (schéma) (tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas), qui correspondent à des dilatations kystiques des petits canaux pancréatiques.

Kystes cancéreux ou pré-cancéreux nécessitant un traitement chirurgical.

Kyste mucineux

La plupart du temps, une confirmation diagnostique par ponction sous écho-endoscopie est nécessaire avant de décider de la chirurgie.

• Cystadénomes mucineux
• Tumeurs solides et pseudo-papillaires du pancréas
• Tumeur neuro-endocrineType de tumeur du pancréas, plus ou moins agressive ou cancéreuse kystique
• AdénocarcinomeType de cancer du pancréas le plus fréquent kystique

Tumeurs du pancréas

Les tumeurs pancréatiques se révèlent, souvent tardivement, par des douleurs abdominales, une fatigue, un amaigrissement, parfois une jaunisse (ictère) ou l’apparition d’un diabète. Le type le plus fréquent de cancer du pancréasTumeur maligne du pancréas dont le pronostic est habituellement mauvais est l’adénocarcinome pancréatique. C’est un cancer qui survient le plus souvent après 50 ans. Sa survenue est favorisée par le tabac, des lésions préexistantes du pancréas (pancréatite chronique, lésions pré cancéreuses), et rarement par une susceptibilité génétique familiale.

Tumeur pancreas

Le bilan réalisé comporte un scanner et une biopsie de la lésion pour confirmer sa nature tumorale, par ponction sous écho-endoscopie le plus souvent, ou parfois sous scanner. Une IRM et un PetscanScintigraphie au glucose associé à un marqueur radioactif et couplé à un scanner, permettant de visualiser les cellules se divisant rapidement, cancéreuses ou inflammatoires peuvent également être nécessaires. Lorsque qu’il s’agit d’une tumeur pancréatique de type tumeur neuro-endocrine, un octréoscanScintigraphie permettant de dépister de façon spécifique les cellules endocrines, utile dans les tumeurs neuro-endocrines, détectant spécifiquement les cellules endocrines, sera également réalisé.

Le traitement varie suivant le stade et peut comporter :

• de la chimiothérapieTraitement des tumeurs malignes par administration de médicaments possédant un effet toxique sur les cellules cancéreuses
• de la chirurgie (duodénopancréatectomie céphaliqueIntervention consistant à enlever la tête du pancréas, le duodénum, une partie des voies biliaires et de l'estomac (DPC) ou spléno-pancréatectomie gaucheIntervention consistant à enlever la queue du pancréas et la rate (SPG) selon la localisation de la tumeur)
• la mise en place d’une prothèse biliaireTuyau positionné dans un canal sténosé (= rétréci) pour permettre d’ouvrir le passage et l’évacuation du liquide. Pouvant être en plastique ou en maillage métallique (= stent, comme dans les coronaires) au cours d’une CPRE
• La radiothérapieTraitement visant à traiter les tumeurs malignes par exposition à des sources de rayonnements ionisants peut être également proposée dans certains cas.

Le type de traitement est décidé en RCP (Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire) de cancérologie.