Calculs et différentes complications

Un calcul biliaire (ou lithiase biliaire) est un corps cristallin formé par une concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile, le plus souvent lorsque celle-ci sédimente. Ces calculs se forment le plus souvent dans la vésicule biliaire. Ils sont de taille variable et ne donnent le plus souvent pas de symptôme.  Le diagnostic de calculs est assuré par l’échographie.

Si les calculs ne donnent pas de trouble, et sont de découverte fortuite par exemple, il est inutile de traiter ou même de surveiller.

En revanche, dès que des symptômes ou complications surviennent, il faut programmer de retirer la vésicule (cholécystectomie).

Ces complications surviennent lorsque les calculs se bloquent dans la vésicule:

  • La douleur de colique hépatique est localisée au niveau de l’estomac, elle dure au moins une demi-heure, peut aller dans le dos ou à l’épaule droite, être accompagnée de nausées, vomissements.
  • L’infection de la vésicule biliaire (cholécystite) est révélée par de la fièvre ajoutée aux douleurs de colique hépatique. C’est une urgence qui nécessite un traitement antibiotique et une discussion chirurgicale rapide.

Lorsque les calculs sortent de la vésicule et descendent dans le canal biliaire, ils peuvent donner d’autres complications :

  • un ictère,
  • une infection des canaux biliaires (angiocholite), révélée par de la fièvre associée à l’ictère. Il s’agit d’une urgence vitale.
  • une pancréatite, rare mais parfois gravissime, pouvant nécessiter un séjour en réanimation.
Pathologie lithiasique - Calcul intra-hépatique, Calculs vésiculaires asymptomatiques, Calcul du collet vésiculaire ou du cystique, Calcul du cholédoque, Calcul enclavé dans la papille

Pathologie lithiasique

Dans ces derniers cas, le traitement du calcul du canal biliaire par CPRE est nécessaire avant la cholécystectomie. Même si le calcul semble s’être évacué spontanément, on prévoit une écho-endoscopie dans les 24-48h avant l’opération de la vésicule pour être certain de l’absence de calcul de la voie biliaire principale.

Même si les symptômes disparaissent ensuite et que vous n’avez plus de trouble, il faut quand même prévoir de vous opérer de la vésicule sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave.

Angiocholite

Infection aigue de l’arbre biliaire, suite à une stagnation de la bile en amont d’un obstacle à l’intérieur de la voie biliaire (calcul biliaire, tumeur de la voie biliaire) ou comprimant la voie biliaire par l’extérieur (tumeur du pancréas, ganglion du hile hépatique).

Il s’agit d’une infection grave avec risque vital, nécessitant une hospitalisation en urgence, un traitement antibiotique adapté et une désobstruction de la voie biliaire en urgence par CPRE.

Si l’angiocholite était due à un calcul, une cholécystectomie est ensuite indispensable.

Pancréatite aigue

La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas, donnant le plus souvent de violentes douleurs abdominales et des vomissements avec parfois arrêt du transit. Les causes les plus fréquentes sont l’intoxication alcoolique (40%) et les calculs biliaires (40%). Le bilan étiologique comportera un scanner abdominal et parfois d’autres examens comme une écho-endoscopie ou une cholangio-IRM.

Les formes bénignes sont les plus fréquentes et régressent sans séquelles après  hospitalisation et mise à jeun pendant quelques jours. Le traitement de la cause est alors crucial pour éviter de nouvelles crises, notamment l’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) en cas de pancréatite secondaire à la migration d’un calcul biliaire. Cette cholécystectomie est alors réalisée sous coelioscopie dès la disparition des douleurs. On prévoit souvent une écho-endoscopie dans les 24-48h avant l’opération pour être certain de l’absence de calcul persistant de la voie biliaire principale.

Certaines formes plus graves nécessitent une hospitalisation prolongée, parfois en réanimation, et parfois une nutrition artificielle avec une sonde dans le nez est nécessaire pendant plusieurs semaines. Une pancréatite sévère peut se compliquer de kystes, éventuellement surinfectés pouvant nécessiter un drainage ou une nécrosectomie, par écho-endoscopie ou radiologie, ou plus rarement chirurgie.

Pancréatite chronique

Il s’agit d’une destruction chronique de la glande pancréatique, le plus souvent due à une intoxication alcoolique chronique mais pouvant exister dans d’autres maladies, génétiques par exemple. Il y a très souvent de multiples calcifications dans le pancréas qui compriment les canaux. Les symptômes sont des douleurs abdominales, des difficultés alimentaires avec parfois des vomissements, parfois une diarrhée et/ou un diabète. Le diagnostic nécessite la réalisation d’un scanner et parfois d’une IRM et/ou d’une écho-endoscopie. Le traitement repose sur les médicaments soulageant les douleurs, le traitement du diabète, et plus rarement l’écho-endoscopie et la CPRE pour drainer des kystes ou mettre des prothèses.

Kystes du pancréas

Les kystes du pancréas peuvent être trouvés par hasard, sur une échographie, un scanner ou une IRM réalisés pour une autre raison. Ils peuvent aussi se révéler par des douleurs, une pancréatite aiguë, un amaigrissement, une diarrhée, des malaises…

Les kystes peuvent être de plusieurs natures. Lorsqu’on les trouve pour la première fois, un bilan est nécessaire, comprenant un scanner, une IRM et une écho-endoscopie, parfois associée à une ponction sous écho-endoscopie pour analyser le liquide contenu dans le kyste.

De façon schématique, il y a 3 types de kystes possibles :

  • Kystes bénins
  • Kystes justifiant une surveillance régulière
  • Kystes cancéreux ou pré-cancéreux nécessitant un traitement chirurgical

Kystes bénins

Kyste séreux - Cystadénome séreux - Maladies et symptômes

Kyste sereux

  • Les kystes simples, lympho-épithéliaux ne nécessitent pas de surveillance.
  • Les cystadénomes séreux (schéma), lorsque le diagnostic est certain, ne se surveillent pas non plus.

Les pseudo-kystes secondaires à une pancréatite aigue sont bénins mais on vérifie par des imageries répétées qu’ils diminuent progressivement de taille jusqu’à disparaître.

Kystes justifiant une surveillance régulière

Kystes justifiant une surveillance régulière - TIPMP = Canaux dilatés

Kystes de TIPMP

En raison d’un petit risque de transformation tumorale.

Cette surveillance régulière est réalisée par écho-endoscopie et IRM. Il s’agit notamment des kystes nommés TIPMP (schéma) (tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas), qui correspondent à des dilatations kystiques des petits canaux pancréatiques.

Kystes cancéreux ou pré-cancéreux nécessitant un traitement chirurgical.

Kyste mucineux - Cystadénome mucineux

Kyste mucineux

La plupart du temps, une confirmation diagnostique par ponction sous écho-endoscopie est nécessaire avant de décider de la chirurgie.

  • Cystadénomes mucineux
  • Tumeurs solides et pseudo-papillaires du pancréas
  • Tumeur neuro-endocrine kystique
  • Adénocarcinome kystique

Tumeurs du pancréas

Les tumeurs pancréatiques se révèlent, souvent tardivement, par des douleurs abdominales, une fatigue, un amaigrissement, parfois une jaunisse (ictère) ou l’apparition d’un diabète. Le type le plus fréquent de cancer du pancréas est l’adénocarcinome pancréatique. C’est un cancer qui survient le plus souvent après 50 ans. Sa survenue est favorisée par le tabac, des lésions préexistantes du pancréas (pancréatite chronique, lésions pré cancéreuses), et rarement par une susceptibilité génétique familiale.

Tumeur pancréas - Voie biliaire dilatée, Wirsung dilaté, Tumeur pancréatique

Tumeur pancreas

Le bilan réalisé comporte un scanner et une biopsie de la lésion pour confirmer sa nature tumorale, par ponction sous écho-endoscopie le plus souvent, ou parfois sous scanner. Une IRM et un Petscan peuvent également être nécessaires. Lorsque qu’il s’agit d’une tumeur pancréatique de type tumeur neuro-endocrine, un octréoscan, détectant spécifiquement les cellules endocrines, sera également réalisé.

Le traitement varie suivant le stade et peut comporter :

  • de la chimiothérapie
  • de la chirurgie (duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou spléno-pancréatectomie gauche (SPG) selon la localisation de la tumeur)
  • la mise en place d’une prothèse biliaire au cours d’une CPRE
  • La radiothérapie peut être également proposée dans certains cas.

Le type de traitement est décidé en RCP (Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire) de cancérologie.

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