Les interventions chirurgicales

Ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie)

Principe

Cholecystectomie

L’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, appellée cholécystectomie est parfois nécessaire, le plus souvent en raison de la  présence de calculs vésiculaires (lithiase) ayant donné des complications : soit au niveau de la vésicule elle-même (crises douloureuses appelées coliques hépatiques ou infection de la vésicule nommée cholécystiteInflammation aiguë de la vésicule biliaire, révélée par des douleurs de la partie droite de l’abdomen associées à de la fièvre et souvent des vomissements. Due le plus souvent à une obstruction du canal d’évacuation de la vésicule (cystique) par des calculs. Nécessite une opération ... More, soit des migrations de calculs dans la voie biliaire principalePartie finale des canaux biliaires qui achemine la bile de la sortie du foie jusqu'au duodénum ayant donné un ictèreJaunisse, révélée par une peau et des yeux jaunes, des urines foncées et des selles décolorées. Ceci peut être du à un mauvais fonctionnement à l’intérieur du foie (hépatite, cirrhose) ou à un blocage de l’écoulement de la bile, par un obstacle à l’intérieur des voies biliaires ... More (jaunisse), une infection des voies biliaires (angiocholiteInfection aiguë de la bile et des voies biliaires, souvent due à un obstacle à l’écoulement de la bile) ou une inflammation du pancréasGlande située dans l'abdomen à double sécrétion, exocrine (libération dans le tube digestif d’enzymes servant à digérer : amylase, lipase…) et endocrine (libération dans le sang d’hormones de régulation du taux de sucre : insuline, glucagon) (pancréatiteInflammation aiguë du pancréas, révélée pas de douleurs brutales intenses du haut de l’abdomen, en barre, pouvant aller vers le dos. Parfois, présence de nausées ou d’un arrêt du transit associé). Dans les cas de migration de calcul, l’extraction du calcul du canal biliaire par CPRECholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique : accès au canal biliaire ou au canal pancréatique par voie endoscopique, rétrograde, c’est à dire en « remontant par la sortie des canaux au niveau du duodénum », permettant d’enlever des calculs ou de traiter des sténoses (rétrécis... More est prioritaire avant la cholécystectomieAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.  Même si le calcul semble s’être évacué spontanément, on prévoit une écho-endoscopie dans les 24-48h avant l’opération pour être certain de l’absence de calcul de la voie biliaire principale.

De façon importante, dès que les calculs vésiculaires ont donné des complications, même si les symptômes régressent ensuite spontanément, il faut quand même opérer sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave.

En revanche, lorsqu’on trouve des calculs vésiculaires de façon fortuite alors qu’ils n’ont pas donné de symptôme, il n’y a pas d’indication à envisager l’ablation de la vésicule ni de nécessité de surveillance particulière.

Organisation

La cholécystectomie est souvent faite par coelioscopie (97%) (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec une à quatre incisions allant de 5 à 20 mm, parfois moins). Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant l’abdomen en grand (laparotomieOuverture de la cavité abdominale par une incision), soit de façon programmée (souvent en raison de chirurgies abdominales précédentes), soit décidé par le chirurgien pendant l’opération devant l’apparition de difficultés (tissus collés entre eux par des interventions précédentes ou l’infection en cours le plus souvent).

L’opération elle-même dure entre 45 minutes et 2 h, en fonction de l’état de la vésicule, de votre poids, de l’existence d’opérations précédentes sur l’abdomen. Parfois un drain sera laissé en place.

Une sortie peut être envisagée le jour même (chirurgie ambulatoireActe de chirurgie n'imposant pas le séjour du patient pendant une nuit; synonyme: chirurgie de journée) ou dans les jours qui suivent.

L’arrêt de travail est habituellement de 10 à 15 jours.

Après une cholécystectomie, il n’est pas nécessaire de suivre un régime ou un traitement particulier. En dehors de la période postopératoire, aucune surveillance n’est nécessaire.

Complications possibles

Comme dans toute opération il existe des risques lors d’une cholécystectomie.

La complication la plus fréquente (moins de 2%) est le biliomePoche de liquide s’accumulant dans le lit vésiculaire après une cholécystectomie, s’infectant le plus souvent et donnant un abcès (ou abcèsZone de collection de liquide infecté) post opératoire. Il s’agit d’une fuite de bileLiquide jaune, secrété par le foie, indispensable dans la digestion au niveau de la zone opératoire due au glissement du clip obturant le canal cystiqueCanal excréteur de la vésicule biliaire, reliant celle-ci à la voie biliaire principale. Les symptômes sont des douleurs et de la fièvre en post-operatoire. Le traitement nécessite le plus souvent la pose d’une prothèseTuyau positionné dans un canal sténosé (= rétréci) pour permettre d’ouvrir le passage et l’évacuation du liquide. Pouvant être en plastique ou en maillage métallique (= stent, comme dans les coronaires) par voie endoscopique (CPRE) et le lavage et évacuation chirurgicale de l’abcès par coelioscopie.

L’autre principale complication est la blessure des voies biliaire (canal cholédoqueOu voie biliaire principale. Partie terminale de la voie biliaire située entre l’abouchement du canal cystique et la papille duodénale ou canal accessoire, parfois minuscule). Elle survient dans moins de 1% des cas et peut se révéler immédiatement par une fuite ou de façon retardée sous la forme d’une sténoseRétrécissement d’un canal, rendant l’évacuation difficile avec une dilatation du canal obstrué au dessus de la sténose (rétrécissement). Cela peut prolonger l’opération et l’hospitalisation, avec la mise en place de drains supplémentaires et la nécessité d’autres interventions, notamment la mise en place lors d’une CPRE d’une prothèse biliaireTuyau positionné dans un canal sténosé (= rétréci) pour permettre d’ouvrir le passage et l’évacuation du liquide. Pouvant être en plastique ou en maillage métallique (= stent, comme dans les coronaires), afin de traiter une fuite ou un rétrécissement d’un canal biliaire.

Il existe également un risque de saignement qui justifie une surveillance étroite et parfois une ré-intervention. En cas d’hémorragieSaignement abondante, une transfusionAdministration de produits sanguins labiles à un patient sanguine ou de dérivés sanguins peut être nécessaire (les complications de ces transfusions en particulier le risque de transmission de maladies infectieuses type hépatite ou sida est devenue exceptionnelle et fait l’objet d’un protocole spécial de suivi).

Il existe de façon exceptionnelle des blessures des organes proches du site opératoire, essentiellement l’intestin. Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle.

Des complications très exceptionnelles liées à la coelioscopie peuvent survenir, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération. Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de l’intestin, de blessures de gros vaisseaux comme l’aorte abdominale ou du risque d’embolie pulmonaire.

Pour des patients à risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire, un traitement préventif postopératoire sera entrepris (anticoagulants, bas de contention).

Après le retour à domicile, la survenue de certains signes doivent conduire à une consultation en urgence: essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs des épaules en particulier à droite.

Indépendamment des complications au sens strict, les suites opératoires peuvent présenter quelques inconvénients dans les premières semaines, notamment des douleurs de paroi ou une diarrhéeTransit fait de selles trop fréquentes et/ou trop liquides. Cette diarrhée est due au fait que, en l’absence de stockage dans la vésicule, la bile s’écoule en continu dans l’intestin et irrite légèrement le colon. Le cholédoque se dilate ensuite progressivement pour finalement pallier à l’absence de vésicule. On peut aussi avoir une digestion un peu plus difficile pendant cette période pour les mêmes raisons. Ces inconvénients s’estompent spontanément après quelques semaines.

Duodeno-pancréatectomie céphalique (DPC)

Principe

Il s’agit de l’ablation de la tête du pancréas et des organes adjacents qui lui sont intimement liés: le système biliaire (voie biliaire principale et vésicule biliaireRéservoir de bile appendue au foie),  et le système digestif (totalité du duodénumCourte partie de l'intestin, située entre estomac et intestin grêle ainsi que la partie terminale de l’estomac le plus souvent).

Elle est proposée essentiellement pour l’ablation d’une tumeur ou d’une lésion pré-cancéreuse menaçante, la plupart du temps du pancréas, mais parfois du duodénum ou de l’ampoule de VaterZone de jonction du canal cholédoque et du canal de Wirsung avant leur terminaison dans l’intestin au niveau de la papille duodénale (ampullomePolype de l’ampoule de Vater, pouvant dégénérer en cancer).

Cette intervention  lourde, nécessite une ouverture de l’abdomen (laparotomie), même si la cœlioscopieTechnique chirurgicale mini-invasive utilisant une caméra vidéo introduite dans le ventre occupe une place de plus en plus importante.

Cette opération se déroule en deux temps (schémas). La première partie, phase de résection, consiste à enlever le bloc duodéno-pancréatique. La deuxième partie, phase de reconstruction, est nécessaire pour relier entre-deux les différents organes qui ont été reséqués. Il y a trois anastomoses à réaliser :

Duodeno-pancréatectomie céphalique (DPC)

• AnastomoseSuture entre deux éléments du tube digestif pancréatico-digestive : Le pancréas gauche restant est relié soit à l’intestin (anastomose pancréatico-jéjunale), soit à l’estomac (anastomose pancréatico-gastrique). Dans certains cas, un petit drain pancréatique peut être mis en place pour assurer l’écoulement du suc pancréatique, le temps de la cicatrisation de l’anastomose pancréatico-digestive.
• Anastomose bilio-digestive : La voie biliaire est raccordée à l’intestin pour permettre à la bile de s’écouler normalement.
• Anastomose gastro-jéjunale : L’estomac est raccordé au jéjunum pour permettre le passage des aliments lors de la digestion.

Le plus souvent, des drains sont laissés au contact de ces anastomoses pour recueillir les liquides digestifs en attendant la cicatrisation. Une sonde gastrique est laissée en place les premiers jours qui suivent l’opération.

Organisation

La durée de l’intervention est en moyenne de 5 à 6 heures.

Une hospitalisation d’une quinzaine de jours est à prévoir, initialement en soins intensifs ou en réanimation les 24 premières heures. Cette durée d’hospitalisation peut être plus longue en cas de pathologie lourde associée ou de complication.

Les drains sont retirés progressivement à partir du 4ème jour après l’intervention. Si un drain pancréatique a été mis en place, il peut rester en place plus longtemps, fermé environ 10 jours après l’opération, et retiré lors de la consultation réalisée un mois après la sortie de l’hôpital. La sonde gastrique est retirée dès la reprise du transit intestinal, avant la reprise de l’alimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne).

Complications

La DPC est une intervention majeure impliquant de nombreux organes.

Dans ce contexte, les difficultés et complications post-opératoires sont fréquentes (20-50%), même si elles ne sont pas toutes sévères. Le risque vital n’est pas nul, avec une mortalité évaluée autour de 5% lors d’une DPC. Ce risque est bien sûr mis en balance avec le risque mortel certain de la maladie cancéreuse pour laquelle cette opération est proposée.

Une surveillance attentive est assurée tout au long de la période d’hospitalisation afin de détecter et traiter rapidement les éventuelles complications de l’opération.

• La fistuleAbouchement anormale d'une cavité dans une autre, le plus souvent entrainant une fuite de liquide pancréatique est la complication la plus fréquente (10-20% des cas). Il s’agit d’une fuite de liquide pancréatique dans l’abdomen. Elle est due à un défaut de cicatrisation de l’anastomose pancréatico-digestive, malgré le drainageMise en place un drain au sein d’une collection, un kyste, un abcès ou un hématome, pour l’évacuer. Le plus souvent, cette complication est traitée sans réintervention chirurgicale, avec le drainage pancréatique et l’arrêt de l’alimentation orale, en maintenant une nutrition artificielle par perfusion. Des médicaments permettent en parallèle de diminuer les sécrétions pancréatiques.  Dans moins de 10% des cas, ces mesures ne sont pas suffisantes : une intervention endoscopique (prothèse pancréatique par CPRE) ou chirurgicale est alors nécessaire.
• Une hémorragie peut survenir dans 1 à 8% des cas et nécessiter une transfusion de dérivés sanguins. Le traitement de l’hémorragie consiste à obturer (emboliser) par voie radiologique ou suturer par voie chirurgicale les vaisseaux endommagés.
• La gastroparésieRalentissement de la vidange de l’estomac, survenant parfois après une chirurgie lourde, notamment une DPC, ou pouvant survenir en cas de diabète sévère est un ralentissement de la vidange de l’estomac, survenant fréquemment après la DPC, dans 10 à 50% des cas, en raison de la résection d’une partie de l’estomac et des structures nerveuses adjacentes. Il s’agit d’une sensation de « trop plein » et de ballonnements qui coupent rapidement l’appétit. Des médicaments dits prokinétiques permettent d’accélérer le transit gastrique en attendant que l’organisme s’adapte, en 2 à 3 semaines habituellement.
• La fistule biliaire et la fistule gastriques sont des complications rares dues à un problème sur les anastomoses. Elles nécessitent le plus souvent une reprise chirugicale.
• La diarrhée est une complication fréquente de la DPC (25% des cas). Elle survient lorsque le pancréas restant ne suffit pas à produire les enzymes nécessaires à la digestion des graisses (insuffisance pancréatique exocrine). Il s’agit de selles grasses, ou stéatorrhéeDiarrhée grasse survenant en cas de fonctionnement insuffisant de la fonction exocrine du pancréas. Elle est traitée par la prise d’extraits pancréatiques apportant les enzymes nécessaires. L’exérèse, lors de l’intervention, des structures nerveuses proches du pancréas peut également participer à la diarrhée. Des médicaments anti-diarrhéiques aident alors à rétablir un transit normal.
• Un diabèteMauvaise régulation chronique du taux de sucre dans le sang, due à une inadéquation entre les apports en sucre et la sécrétion d’insuline peut apparaître après une DPC, dans environ 15% des cas, le pancréas restant ne suffisant pas à produire les hormones nécessaires à la régulation du taux de glucose dans le sang, notamment l’insulineHormone pancréatique dont la sécrétion fait baisser le taux de sucre dans le sang. Les patients ayant un diabète non insulino-dépendant (non traité par l’insuline) avant l’intervention, risquent de nécessiter un traitement par l’insuline après la chirurgie.
• Parmi les autres complications fréquentes de la DPC, les abcès intra-abdominaux sont retrouvés dans environ 10% des patients après DPC. Ils sont également souvent liés à une fistule pancréatique. Le drainage de ces collections infectées sous contrôle radiologique et l’administration d’antibiotiques permettent de traiter la plupart des abcès de manière efficace. Une reprise chirurgicale s’avère rarement nécessaire.

Spléno-pancréatectomie gauche (SPG)

Principe

Spléno-pancréatectomie gaucheIntervention consistant à enlever la queue du pancréas et la rate (SPG)

Il s’agit de l’ablation de la queue du pancréas, Elle est proposée essentiellement en présence d’une tumeur. Le plus souvent, l’ablation de la rateVolumineux organe lymphoïde, très richement vascularisé, située à la partie haute et gauche de l'abdomen sous les côtes qui se situe au contact est associée, afin de retirer tous les ganglions de la région qui auraient pus être touchés par la tumeur.

Il s’agit d’une intervention majeure, même si elle est moins lourde qu’une DPC puisqu’elle ne nécessite pas de reconstruction digestive ou biliaire. On réalise une seule suture sur la tranche pancréatique et les sécrétions pancréatiques produites par le pancréas restant s’écoulent normalement dans l’intestin par le canal de WirsungCanal excréteur du pancréas qui délivre les enzymes pancréatiques dans le tube digestif, rejoint le canal cholédoque au niveau de l’ampoule de Vater restant.

Organisation

La spléno-pancréatectomie est le plus souvent réalisée par laparotomie, mais la cœlioscopie occupe une place de plus en plus importante.

La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 6 à 10 jours en l’absence de complication. La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.

Complications

• La complication la plus fréquente est la fistule pancréatique (20 à 30% des cas). Elle est due à un défaut de cicatrisation de la tranche pancréatique, responsable d’un écoulement de liquide pancréatique dans l’abdomen. Elle est traitée le plus souvent par le maintien ou l’amélioration du drainage pancréatique, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale par perfusion et des médicaments diminuant les sécrétions pancréatiques. Un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules. Une ré-intervention chirurgicale est rarement nécessaire.
• L’ablation de la rate provoque en post-opératoire une élévation temporaire du taux de plaquettes qui peut justifier l’utilisation d’anti-aggrégants plaquettaires (Aspirine).L’absence de rate entraine également une susceptibilité accrue à certaines infections (Pneumocoque, méningocoque, Haemophilus…), ce qui justifie, en post-opératoire, une prise quotidienne d’un antibiotique préventif (pénicilline : Oracilline 1M d’unités x 2 par jour) par voie orale pendant au moins 2 ans et la vaccination systématique contre le pneumocoque, les méningocoques A et C et l’haemophilus (Pneumo23, Anti Haemophilus). La vaccination contra la grippe est également conseillée.
• Un diabète peut survenir dans 10 à 15% des cas après une pancréatectomie gauche, nécessitant le recours à l’insuline.
• Une diarrhée grasse (stéatorrhée) due à un défaut de la fonction exocrine du pancréas peut également survenir et est traitée par des extraits  enzymatiques pancréatiques oraux.